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急诊ICU(EICU)的建设

时间:2019-10-07 07:38来源:未知 点击:

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  急诊 ICU(EICU)的建设 在我国,ICU 不是医疗水平发展的产物,也不是经济发展的产物, 仅仅是等级医院检查的需要,这足以说明行政手段的重要作用。ICU 建 立后确实为危重病患者带来了福音,但也给患者带来了沉重的经济负 担。ICU 建在什么专科就是那个专科的 ICU,当然建在急诊科也就成了 急诊 ICU(EICU),由于急诊的专科特性还未建立起来,急诊的收治对 象不够具体,因此名符其实的 EICU 的建设还需要艰苦努力。 EICU 在急诊医学发展中的作用: 基石作用、可持续发展的作用、提升急诊科地位的作用、建立急诊 特色的作用、高水平急救技术的体现、训练急诊专业队伍的作用。 EICU 的规模: 病人的来源和数量、院领导对急诊科的支持力度、急诊科的医师和 护士有多大的能力、急诊科的定位、一般 8-10 张 ICU 床位。 EICU 的位置: 根据医院急诊科的具体情况而定, 争取院领导的支持, 建立象样的 E ICU。 EICU 的布局: 层流装置、温控装置、每张床的占地面积要足够大、便于观察病情 变化、闭路电视监护系统、中心站监护设备、各种管路系统、后备电源 系统、电源插座、照明设施、护士中心监测站。 EICU 的设备: ICU 除普通病室日常所需医疗器械之外至少需要下列设备:中心监 护仪、床边监护仪、呼吸机、心电图机、除颤仪、输液泵、起搏器、气 管插管及切开所需急救器材。 有条件应配备动脉内气囊反搏器、血液气体分析仪、血液生化分析 仪、血及尿常规分析仪、电子计算机、脑电图机、颅内压监测仪、血液 净化装置、B 型超声波、床边 X 线机等设备重点仪器选择如下:①床边 监护仪:能监测心电图、心率、呼吸、氧饱和度、体温持续的数字及波 形显示,可描记两条压力线,各监测值能自动报警。②中心监护仪:具 有同时显示 4~8 张床病人的心电图、心率、呼吸及体温的图像或数字 显示。③呼吸机:分为两类,一为只做单纯通气支持的简易呼吸机,其 功能较少,操作简单,应用迅速,适用于多种病人。二为可做肺疾患治 疗用的多功能呼吸机, 其呼吸型式齐全, 如触发性辅助通气、 控制通气、 正压通气、间断指令通气等,有呼吸系统肺容量及压力等监控显示,可 作为临床通气状态及肺功能分析的主要依据; 声光报警装置可监测通气 指标异常, 做较全面的呼吸功能监测; 每台呼吸机至少应配备两套管道。 ④血液气体分析仪:危重、尤其是应用机械通气的病人,其血液气体的 分析测定是以小时甚至以分钟为单位的。拥有血气分析仪,使 ICU 工作 更为方便。 病室内的仪器应有专人负责保养、维护,维持正常工作的进行,尽 量减少经济损失,贵重仪器的使用要有工作、故障记录。 完整的病床单位,有可控制高低的床头、床尾及两侧床体并有床档 保护的病床为佳。床单位常规设置有床边多功能监护仪、呼吸机、中心 供氧、真空负压及压缩空气等装置,备有除颤器、急救物品及药物、听 诊器、输液架、电源插座板。 ICU 监护治疗设备多,对病人心理和生理上均可能产生一定程度的 不利影响。过度的拥挤、持续的噪声、频繁的睡眠干扰和视觉干扰均可 使病人思想上产生压力,引起恐惧不安,情绪紧张,甚至加重病情。另 外,持续的心电监护,使病人渐渐丧失时间概念,无法准确确定时间, 使病人感到忧郁。因此要求医生护士经常接触病人,减少负面影响。 EICU 的人员配置: 1、EICU 内的医护人员要求具有强健的体魄、能适应紧张的工作,有较 高的业务素质,较强的责任感和无私奉献的精神,能熟练应用各种精密 仪器。医护人员在入岗前均需接受 ICU 专业培训并取得资格证书。 2、 ICUE 师必须掌握的基本技术: 心肺脑复苏; 疾病的诊断和鉴别诊断; 呼吸支持(气管插管、机械通气等);识别和处理心律失常;有创血流 动力学监测;紧急心脏临时起搏;血液净化技术;脏器功能支持;营养 支持;各种监测技术;多种操作技术。 3、ICU 医生与病人之比为 1~2:1。 4、ICU 病室必须有一批优秀的临床护士。危重患者病情变化快,随时 有危及生命的可能,当病情突然改变时,在尽可能短的时间内通过正确 的诊断和处理,患者的生命可被挽救,反之会有严重后果。ICU 护士是 危重患者最直接的观察者,是第一手资料的获得者,因此要强调对医护 进行严格筛选和强化训练。 5、ICU 护士应当技术全面、应变工作能力强。除掌握创伤护理及急救 基础知识,还要有善于独立思考,对病情进行系统认识的能力,另外还 应掌握各种监护仪器的使用、管理、监测参数和图象的分析及其临床意 义。 6、ICU 护士与病人比例为 2~3:1,甚至 4.25:l,“在任何时间内平均 一个病人配备一个护士”始终是重症监护病房追寻的目标,这是病人的 病情所决定的,因此应尽可能保证,否则会导致 EICU 工作质量下降、 患者医疗安全出现隐患。 7、EICU 病室可以设化验员 l 名。负责常规化验检查。 8、ICU 病室可以设技术员 1 名,负责贵重仪器的维修、保护及病室内 部分消毒工作。 EICU 的收治范围: 中毒患者、各种急性病、控制慢性病急性发作的症状、严重创伤患 者。 EICU 的救治技术: 监测技术、支持技术、对症治疗技术、对因治疗技术。 EICU 的监测内容: 1、 心血管系统 基本监测包括心电图、血压、周围循环状态(皮肤颜色、 温度等),进一步监测包括置放 Swan-Ganz 导管等措施,监测心脏前 后负荷、心肌收缩力和心肌的氧供等要素呼吸系统包括潮气量、呼吸频 率、气道压力、氧及二氧化碳浓度、有效顺应性及血液气体分析,有条 件时可监测容量-压力曲线图。配备床边 X 线、肾功能 包括血生化、尿生化、肌酐和尿素氮的测定,尿比重、尿酸 碱度、 尿蛋白定量分析及代谢废物清除率、 每小时及 24h 尿量的监测等。 3、水电解质平衡与代谢 包括钾、钠、氯离子测定,称体重及 24h 水电 解质出入平衡的计算。监测摄入卡量、氮平衡、血糖、血浆蛋白、血清 乳酸及胶体渗透压等。 4、中枢神经系统 包括意识状态、瞳孔、反射及肢体活动等。 5、血液系统 以检查血红蛋白、红细胞比容、白细胞计数和分类、血小 板计数等为基本监测。出凝血机制试管法凝血时间和血栓弹力图、三 P 试验、纤维蛋白原半定量和优球蛋白溶解时间等。 6、肝功能 血胆红素、白蛋白、球蛋白、血谷丙转氨酶及球蛋白的絮状 试验等。 7、胃肠系统 胃液 pH 测定及便中潜血试验,检查腹胀、腹水、腹痛、 肠鸣音等。 8、细菌学监测 包括各种可能感染部位的细菌学检查,有指征时及时送 检。 9、局部伤情监测 局部炎症水肿情况,血液循环状况,伤口生长情况。 10、EICU 的科研 针对 EICU 的工作内容选择科研方向,如中毒发生机 制及防治措施的研究,严重创伤后并发症发生机制及防治措施的研究, 急救医疗体系的研究。 使用各种仪器对病人进行生理功能监测的结果是 ICU 内加强治疗 的灾策依据。这些设备集现代机械、电子、微机和传感技术于一体,EI CU 医生必须做到完全熟练地掌握。 对检测结果的解释要全面合理, 要充分考虑每项监测的局限性和制 约因素,防止片面性。过分依赖仪器所提供的信息,不结合病人的具体 病情,有时会导致错误的处理,反而使病情恶化。如动脉血压显示较低 时,除了考虑容量因素外,还应同时考虑心功能的因素。对病情的监测 要强调作连续和动态地观察,孤立的数据往往并不能说明问题,如对中 心静脉压的监测, 不能根据一个偏高的 CVP 就简单地判断为容量超负荷 或心功能不全,因为危重病人通常伴有心血管系统顺应性下降,因此削 弱了正常压力数值反映容量和心功状态的可靠性。这时,即使较低的容 量和心室充盈不足也可能显示较高的压力值,为了鉴别,必须进行连续 动态的心率、压力和心排量等项监测,必要时还要辅以容量负荷试验。 要根据所获详实的监测资料制订出合理的治疗方案。 在分析应用这 些资料时,要辩证地而不是形而上学地,本质地而不是表面地看待病理 状态下的机体变化。我们往往可以发现,在诸如心排量、氧耗、通气量、 代谢等方面,许多指标都升高表现为“异常”。这种“异常”既是病症的反 映,但同时也反映了机体健全的适应和代偿能力。因此,对这种变化正 确的做法是应予保护,而不是人为地压抑,强迫其返回“正常”,除非这 种反应过于剧烈,并可能引起新的损伤。我们应该明确,所谓“正常值” 仅可用于正常人,它并不能表示疾病状态下的正常反应,如果在严重疾 病时,那些反映代偿机能的测量参数仍显示为“正常”的话,则很可能表 示病人的代偿机能不足,这才是真正值得忧虑的。另外,我们还应该了 解,外科病人与内科病人不同,后者的器官衰竭往往是原发的;而前者 往往是继发的,并主要是休克、容量不足或严重感染的结果,因此预防 是主要的治疗任务,这使得在输液、用药等方面对外科病人通常要积极 得多。 必须强调的是,现代监测只是传统观察和检查手段的延伸和补充, 不能完全取代传统的方法。 我们在充分肯定 ICU 和严密的生理监测的先 进性和优越性的同时,也应看到其局限性和不足。如很多监测项目是有 创监测,易损伤组织和诱发感染。总之,事实上,尽管一些 ICU 拥有相 同的仪器设备和医疗条件,但治疗结果却不同,以致迄今仍然可以见到 对 ICU 大相径庭的评价。

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